ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА: Телефонный разговор с помощью КИ – процесс обучения

Во время вступительной беседы взрослые пациенты часто рассказывают о том, что они боятся оказаться в изоляции из-за усиливающейся потери слуха и стыда перед окружающими, когда они неправильно понимают собеседника.

Они избегают любой деятельности, в процессе которой им приходится иметь дело с незнакомыми слышащими людьми. Следствием этого часто становится полный отказ от общества или ограничение социальных контактов узким кругом родственников и друзей.

Разговор по телефону с помощью КИ

У большинства слабослышащих людей, приходящих на предварительное обследование по поводу кохлеарной имплантации, понимание речи ограничено настолько, что они могут понимать устную речь только при виде губ собеседника и с огромными слуховыми усилиями. Кроме того, многие слабослышащие люди говорят, что в шумных ситуациях они хотя и слышат речь, но уже не могут ее понять.

Они избегают разговоров по телефону, предоставляя делать это родственникам. Поэтому телефонный звонок обычно рождает у слабослышащего человека ощущение страха или разочарования, так как он чувствует, что не в силах справиться с телефонным разговором, а потому зависит от помощи окружающих. Особенно тяжелая ситуация складывается у работающих пациентов, которые по роду деятельности должны пользоваться телефоном. В связи с этим часто высказывается страх потерять работу или быть переведенным на низкооплачиваемую должность. Поэтому к кохлеарной имплантации предъявляются большие ожидания. Наряду с пониманием речи, для многих владельцев КИ решающим является вопрос о том, когда они снова смогут пользоваться телефоном. Таким образом, этот аспект является важным элементом реабилитации владельцев КИ.

В 1993 г. (данные Дормана от 2005 г.) вероятность того, что пациент после кохлеарной имплантации сможет пользоваться телефоном, составляла 50%. В ходе более поздних исследований, в которых приняли участие 196 владельцев КИ, уже 70% испытуемых заявили о том, что они справляются с обычным стационарным телефоном. До операции на это были способны от силы 8% пациентов. 54% обследованных владельцев КИ заявили, что они в ограниченном объеме могут пользоваться даже мобильным телефоном. Все участники исследований заявили, что они смогут воспользоваться телефоном в экстренной ситуации (Андерсон и др., 2006 г.). На основании этого можно сделать вывод о том, что не у всех владельцев КИ способность пользоваться телефоном восстанавливается в равной степени. Длительность промежутка времени, который нужен владельцу КИ для хорошего понимания речи, в высшей степени индивидуальна и зависит от его предыдущей слуховой биографии. Некоторые пациенты в первую неделю ношения КИ уже понимают отдельные слова и фразы по телефону. Другим требуется полгода, год или два, пока они не добьются ограниченного или полного понимания речи. Для третьих телефонный разговор даже через три года остается чрезвычайно трудной ситуацией.

Почему владельцы КИ, несмотря на очень хорошее понимание речи, испытывают трудности в разговоре по телефону?

Разговор по телефону требует от владельцев КИ огромных усилий. Голос слышится не вживую и, в зависимости от модели телефона, его труднее понимать. Полоса пропускания телефона имеет меньший частотный спектр (примерно 300-3400 Гц), чем естественный голос. Губы собеседника при телефонном разговоре не видны, его мимику и жесты уже нельзя использовать для лучшей интерпретации содержания разговора. Для многих владельцев КИ труднее отвечать на телефонный звонок, чем звонить самим. Дополнительные стрессовые факторы – незнакомый человек или голос и неопределенный контекст. Кроме того, к входящему звонку нельзя подготовиться (положение трубки, что я хочу объяснить и т.д.).

Предварительные соображения по поводу телефонного тренинга

Вначале нужно разъяснить проведение телефонного тренинга. При этом важную роль играют прозрачность, ответственность и самостоятельность. Владелец КИ должен точно знать, какое содержание передается ему в процессе тренинга (прозрачность), и активно в нем участвовать (ответственность), а также иметь возможность возразить, если ему что-то не нравится (самостоятельность). Перед тренингом обсуждается самое худшее, что могло бы произойти с пациентом во время телефонного разговора. Наиболее частый ответ: «Я не понимаю, что говорит другой человек, и ставлю себя в смешное положение». Люди описывали свои прежние переживания, когда они начинали так сильно волноваться во время телефонного разговора, что переставали понимать даже ответы на уточняющие вопросы. Тогда они просто бросали трубку или звали к телефону супруга, и с тех пор больше не подходили к телефону. Это вызывало у них негативные чувства и гнев из-за потери самостоятельности и ощущения зависимости от других. Большое значение при телефонном тренинге имеет и доверие к терапевту.

Многие владельцы КИ признаются, что они не информируют собеседника о своей потере слуха, отчего собеседник полагает, что имеет дело с нормально слышащим человеком, и предъявляет соответствующие ожидания к пониманию речи. В этом случае поможет смена точки зрения. При помощи вопроса «Как Вы думаете, что чувствует человек с нормальным слухом на другом конце провода?» можно заставить владельца КИ поставить себя на место собеседника. Ведь человек с нормальным слухом испытывает то же чувство, что и слабослышащий человек: беспомощность, потому что он никак не возьмет в толк, отчего собеседник не хочет его понять, хотя он уже несколько раз почти прокричал свое сообщение, причем во все убыстряющемся темпе. Часто слышащий человек в ярости бросает трубку, потому что думает, что над ним издеваются. Поэтому люди с обоих концов провода могут испытывать схожие чувства.

Требования или сфера влияния владельца КИ

Принятие точки зрения собеседника может объяснить, что происходит с нормально слышащим человеком во время телефонного разговора со слабослышащим. Это поможет разработать критерии, обеспечивающие лучшее понимание для обеих сторон. Нужно, чтобы слабослышащий человек тоже следил за разборчивостью своей речи и говорил медленно и отчетливо, так, как он сам желал бы слышать своего собеседника. Тем самым слабослышащий человек может влиять на разговор и направлять его в позитивное русло, например: «Алло! Меня зовут Х, я плохо слышу. Пожалуйста, говорите медленно и разборчиво». Многим владельцам КИ это дается с трудом, потому что тем самым они должны признаться в своей ограниченности. Другие надеются «как-нибудь» справиться с телефонным разговором, чтобы «никто ничего не заметил», что повышает их напряженность.

Как правило, после первоначальных усилий люди с нормальным слухом вскоре вновь начинают говорить в трубку быстро, неразборчиво или слишком громко, что мало помогает. Многие слабослышащие люди воспринимают это как личное оскорбление и считают, что собеседник не хочет уделять им должного внимания. И лишь немногие понимают, что нормально слышащему человеку вначале нужно этому научиться. Во время телефонного тренинга эта проблема оценивается по-новому. Владельцы КИ часто предъявляют к себе повышенные требования и не признаются в «недопонимании». Обратная связь с терапевтом часто помогает скорректировать эту неверную точку зрения.

Начало телефонного тренинга

Вначале выбирается индивидуальное положение телефонной трубки, после этого владелец КИ и терапевт поочередно звонят друг другу. При этом важно, чтобы владелец КИ нашел оптимальное положение для телефонной трубки. Телефонный тренинг всегда должен быть направлен на индивидуальные потребности владельца КИ и соответствовать его возможностям. Например, можно предложить следующие варианты:

… в знакомом окружении со знакомыми людьми

Родственники произносят по телефону из соседнего помещения цифры, слова, фразы и короткие тексты, а терапевт сидит рядом с владельцем КИ и придает ему уверенность в себе или укрепляет его силы. Цель заключается в том, чтобы владелец КИ применял заранее оговоренные стратегии или развивал самостоятельность в разных телефонных ситуациях. Здесь можно использовать разные стратегии Эрбера:

• Произношение по буквам: «Пожалуйста, произнесите последнее слово по буквам – «М», как Мария, и т.д.»
• Повторение: «Не могли бы Вы еще раз повторить последнее слово/фразу?»
• Объяснение или перефразирование: «Пожалуйста, передайте смысл этой фразы другими словами».
• Уточнение: «Правильно ли я понял, что…?»

… в знакомом окружении с незнакомыми людьми

Если владелец КИ чувствует себя довольно уверенно, следующим шагом может стать телефонный разговор с одним из сотрудников клиники, чтобы научиться понимать незнакомые голоса, справляться с шумными ситуациями и применять изученные стратегии. По договоренности владелец КИ звонит человеку, которого терапевт предварительно проинформировал о ситуации. Далее следует звонок не информированному лицу, или же кто-нибудь звонит владельцу КИ. Во время всех телефонных разговоров, как было сказано выше, терапевт сидит рядом с владельцем КИ и следит за диалогом.

Далее с владельцем КИ обсуждают, с какими людьми или организациями он хотел бы контактировать в своем окружении. При этом целесообразно вначале выбрать контекст, в котором владелец КИ мог бы задавать вопросы, требующие ответа Да/Нет. Например: «Работает ли ресторан в понедельник?» Пользу приносят и диалоги, построенные на фразах с возможностью выбора: «Можно ли записаться на прием к стоматологу в понедельник или во вторник?» или закрытые вопросы с ограниченным спектром ответов: «В какое время мы можем встретиться?». Тяжелее всего даются диалоги, в которых звучат открытые вопросы в неизвестном контексте. Они не позволяют оценить возможную длительность телефонного разговора и не дают владельцу КИ возможности для подготовки. Это ситуация, с которой владелец КИ может столкнуться дома.

Если пациенту не удается понять содержание разговора, он может применить следующие стратегии:

В первоначальных телефонных ситуациях этого можно избежать благодаря постепенному и осторожному подходу. В противном случае, существует опасность еще сильнее укрепить уклончивое поведение пациента. Но если владелец КИ сможет выработать в себе достаточную уверенность по отношению к телефону, он сможет преодолеть и ситуации, в которых он что-то не понимает.

Дополнительные опции, которые нужно опробовать при разговоре по телефону:

• Функция телефонной катушки
• Увеличение громкости динамика
• Функция громкой связи
• FM-система
• T-Link для мобильных телефонов

Выбор модели телефона и вспомогательных средств

Заключив договор с ICF, можно прямо во время терапии опробовать разные телефонные аппараты: проводные обычные или усиливающие телефоны, радиотелефоны, а также мобильные телефоны. Согласно нашему опыту, большая часть владельцев КИ лучше всего справляется с проводным телефоном, так как в случае беспроводного или мобильного телефона возникает больше сигналов самовозбуждения. В этом случае наверняка поможет T-Link.

Несмотря на эту тенденцию, постоянно наблюдаются исключения – некоторые люди предпочитают звонить по сотовому телефону или имеют беспроводной телефон, который «превосходно понимают». Тем не менее, ICF рекомендует опробовать все варианты.

Переход к домашним условиям

В зависимости от индивидуальных слуховых возможностей пациента каждый раз ему задается небольшая «домашняя работа». Например, терапевт предлагает провести определенное количество звонков в неделю и дает список цифр и слов для упражнения.

Основную роль в этом процессе играют:

• Ответственность и уверенность владельца КИ.
• Прозрачность со стороны терапевта.
• Иерархическая структура, адресованная конкретному пациенту: от самых легких к самым трудным телефонным ситуациям.
• Паузы, во время которых владелец КИ может отдохнуть.
• Время и место, чтобы обдумать итоги телефонного звонка.
• Медленный, осторожный подход, чтобы избежать разочарования и перенапряжения (Таблица 1).

    … а также удовольствие и любопытство – несмотря на возможные неудачи – когда человек заново открывает для себя разговор по телефону!

Таблица 1. Обзор разных факторов.

Стефания Крюгер,
Центр кохлеарных имплантов Фрейбурга